Wer privat krankenversichert ist, geht oft davon aus, dass psychotherapeutische Behandlungen ohne größere Hürden übernommen werden. Schließlich gilt die PKV gemeinhin als leistungsstärker als die gesetzliche Krankenversicherung. Doch gerade bei psychischen Erkrankungen zeigt sich, wie stark die Unterschiede zwischen einzelnen Tarifen ausfallen können und wie wichtig es ist, den eigenen Vertrag genau zu kennen.
Was die PKV grundsätzlich leistet
Die private Krankenversicherung ist keine einheitliche Kasse. Jeder Versicherer bietet eigene Tarife mit eigenen Bedingungen an. Das gilt auch für psychotherapeutische Leistungen. Anders als in der GKV, wo ein gesetzlich definierter Leistungskatalog gilt, entscheidet in der PKV der Tarifvertrag darüber, was erstattet wird und was nicht.
Grundsätzlich übernehmen die meisten PKV-Tarife ambulante Psychotherapie, sofern sie von approbierten Psychologischen Psychotherapeuten oder Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie durchgeführt wird. Abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten (GOP). Entscheidend ist, ob der Behandler eine Zulassung hat und ob der Tarif dessen Honorarnoten akzeptiert.
Stundenkontingente und Mengenbegrenzungen
Hier beginnen die Probleme. Viele Tarife begrenzen die Zahl der erstattungsfähigen Sitzungen pro Jahr oder pro Krankheitsfall. Ein Beispiel aus der Praxis: Ein Tarif erstattet maximal 30 Sitzungen pro Kalenderjahr. Eine Verhaltenstherapie bei einer schweren Depression umfasst laut Leitlinie jedoch häufig 60 oder mehr Einheiten. Wer das nicht weiß, sitzt nach einem halben Jahr auf Eigenkosten.
Andere Tarife knüpfen die Kostenübernahme an eine vorherige Genehmigung durch den Versicherer. Das bedeutet: Vor Therapiebeginn muss ein Gutachterverfahren durchlaufen werden. Der Therapeut reicht einen anonymisierten Bericht ein, ein externer Gutachter bewertet den Fall, der Versicherer entscheidet. Das dauert in der Regel zwei bis vier Wochen und kann im Einzelfall auch abgelehnt werden.
Welche Therapieformen anerkannt werden
Nicht jede Therapiemethode wird erstattet. Die PKV-Tarife unterscheiden sich erheblich darin, welche Verfahren sie als wissenschaftlich anerkannt einstufen. Die Verhaltenstherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sind nahezu überall anerkannt. Bei Verfahren wie EMDR, systemischer Therapie oder Schematherapie sieht es je nach Anbieter anders aus.
EMDR etwa, ein etabliertes Verfahren bei Traumafolgestörungen, ist vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie seit 2015 als Methode anerkannt. Trotzdem lehnen einzelne PKV-Tarife die Kostenübernahme ab oder erstatten nur dann, wenn EMDR als Bestandteil einer anerkannten Richtlinientherapie eingesetzt wird. Wer eine spezialisierte Behandlung plant, sollte das vorab schriftlich mit dem Versicherer klären.
Stationäre und teilstationäre Behandlung
Bei schweren psychischen Erkrankungen reicht ambulante Therapie oft nicht aus. Psychiatrische Kliniken und psychosomatische Fachkliniken bieten stationäre oder teilstationäre Programme an. Auch hier gilt: Der Tarif entscheidet. Einige PKV-Verträge verlangen eine vorherige Zusage des Versicherers, bevor eine Aufnahme in eine psychiatrische Klinik als erstattungsfähig gilt. Andere erstatten nur Häuser, die in bestimmten Klinik-Listen geführt werden.
Ein Vergleich verschiedener Tarife lohnt sich, bevor man eine solche Behandlung antritt. Wer genau wissen will, was sein Tarif leistet und was vergleichbare Tarife besser machen, findet auf pkv-tarifvergleich.info eine strukturierte Übersicht, die auch psychotherapeutische Leistungsmerkmale berücksichtigt. Das hilft besonders dann, wenn ein Tarifwechsel innerhalb der PKV geprüft wird.
Typische Fallstricke im Alltag
In der Praxis entstehen Probleme häufig durch drei Konstellationen:
- Behandler ohne GOÄ-Abrechnung: Heilpraktiker für Psychotherapie sind keine approbierten Psychotherapeuten. Ihre Rechnungen werden von der PKV in aller Regel nicht übernommen, auch wenn die Behandlung inhaltlich sinnvoll ist.
- Fehlende Diagnose: Manche Versicherte suchen Beratungsgespräche ohne klinisch relevante Diagnose. Ohne eine codierte Diagnose nach ICD-10 erstattet die PKV in der Regel nicht.
- Rechnungsfehler: GOÄ-Ziffern werden falsch angesetzt oder der Steigerungsfaktor liegt über dem versicherungsvertraglich zulässigen Maximum. Dann kürzt die PKV den Erstattungsbetrag oder lehnt ab.
Wer eine Ablehnung erhält, sollte nicht sofort akzeptieren. Ein Widerspruch mit ärztlicher Stellungnahme führt in vielen Fällen zur Korrektur. Laut Verbraucherzentrale werden rund 30 Prozent der zunächst abgelehnten PKV-Leistungsanträge nach Widerspruch doch noch bewilligt.
Tarifwechsel als Option prüfen
Wer merkt, dass sein aktueller Tarif bei psychischen Erkrankungen schlecht aufgestellt ist, hat unter bestimmten Bedingungen die Möglichkeit eines Tarifwechsels innerhalb desselben Versicherers. Paragraf 204 VVG gibt PKV-Versicherten das Recht, in einen anderen Tarif beim gleichen Unternehmen zu wechseln, ohne neue Gesundheitsprüfung für die bereits erworbenen Altersrückstellungen. Allerdings können für den Mehrbedarf des neuen Tarifs neue Gesundheitsfragen gestellt werden.
Das bedeutet: Wer bereits psychotherapeutisch behandelt wird oder wurde, riskiert beim Wechsel in einen leistungsstärkeren Tarif unter Umständen Leistungsausschlüsse für genau diese Erkrankung. Eine sorgfältige Beratung durch einen unabhängigen PKV-Spezialisten ist in solchen Fällen sinnvoll, bevor irgendein Antrag gestellt wird.
Die PKV bietet beim Thema Psychotherapie grundsätzlich mehr Gestaltungsspielraum als die GKV. Kürzere Wartezeiten auf Therapieplätze, freie Therapeutenwahl und direkter Zugang zu Fachärzten ohne Überweisungskette sind echte Vorteile. Doch dieser Spielraum hat seine Grenzen dort, wo der eigene Vertrag sie zieht. Wer die kennt, ist klar im Vorteil.
